华中科技大学同济医学院附属梨园医院 -

用循证医学的理念指导临床抗生素的应用
药剂科张小明
循证医学其核心思想是：医务人员在临床实践中要应用临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息对病人的诊治作出决策，循证医学中强调应用“发前最佳” 临床研究证据指导临床用药。在抗生素的临床应用中，循证医学的思想强调药物应用于临床时的研究证据的全面性和真实性以及药物广泛应用临床实践后的后效评价，包括抗生素的合理应用、药物的不良反应。
抗生素(Antibitics)系指由细菌.真菌或其他微生物在生活中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质,是临床上用于控制感染不可缺少的药物。抗生素的广泛使用对控制某些疾病起了重要作用，但随之也产生了一系列的问题，主要是：细菌的耐药菌株增多、耐药性增强、院内感染率增高、临床上菌群失调以及抗生素引起的毒副作用和不良反应的增多，产生以上问题的原因是多方面的，究其根源与抗生素的不合理使用有极大的关系。从世界卫生组织公布的资料表明，全世界的许多死亡病例不是疾病本身，而是不合理用药造成的，其中抗菌药物的不合理使用所占的比例最大。以下结合我院今年以来抗生用药情况谈我之见。
我院2006年1月至7月抗生素使用率如下:

综合起来,我院抗生素的使用率为62.05%.美国规定抗生素的使用率为20%,英国是22%.1997年中国药学会统计结果表明我国抗生素的使用率，为:三级医院70%、:二级医院80%、一级医院90%.我院作为一家三甲医院,尽管其抗生素的使用率低于其它三甲医院，但离我国规定抗生素的使用率50%还有一段距离,因而在临床抗生素的使用中,我们必须合理使用抗生素,防止和避免滥用抗生素。

严格掌握抗生素治疗的适应症。一般而言，抗生素治疗的适应症主要是细菌性感染及支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、真菌等非病毒性病原微生物感染，单纯病毒感染应避免使用抗生素。尽早确定感染病学诊断，进行常规细菌培养和药敏实验，细菌培养和药敏实验结果出来之前，可在临床诊断基础上预测病原体种类，进行经验治疗，实验结果报告出来后应认真参考而选用抗生素。通常抗生素用药至体温正常、症状消失后2～3天即可。但败血症等应在病情好转，体温正常7～10天停药。
谨慎抗生素的预防性用药。抗生素可用于防止某1、2种特殊菌引起的感染或术前预防用药，其疗程应短，尤其外科手术预防用药。外科手术预防应用抗生素目的是预防手术后切口感染，以及清洁-污染或手术后部位感染及术后可能发生的全身性感染。其基本原则是根据手术有否污染或污染可能，决定是否预防使用抗生素。选用的抗生素必须是疗效确切、安全、使用方便及价格相对较低的品种。
正确选择抗生素。在使用抗生素时，应熟悉抗生素治疗适应症的抗菌谱、抗菌活性、临床药理、适应症及可能产生的不良反应，结合患者具体情况合理用药。尤其应注意对新生儿、老年人、孕妇、肝肾功能障碍、免疫功能缺陷、院内外感染等患者用药。例如，4代头孢菌素类抗生素对G+菌和G-菌的抗菌作用就有不同的效果。第一代头孢菌素对G+菌抗菌作用较第二、第三代强，但对G-菌的作用差，可被细菌产生的内酰胺酶所破坏。主要用于治疗敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮肤及软组织感染。第二代头孢菌素对G+菌作用略逊于第一代，对G-菌有明显作用，对厌氧菌有一定作用，但对铜绿假单孢菌无效。对多种β- 内酰胺酶比较稳定。可用于治疗敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿道感染和其它组织器官感染等。第三代头孢菌素对G+菌的作用不及第一、二代，对G-菌包括肠杆菌类、铜绿假单孢菌及厌氧菌有较强的作用。对β-内酰胺酶有较高的稳定性。可用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎及尿路严重感染的治疗，能有效控制严重的铜绿假单孢菌感染。第四代头孢菌素对G+菌、G-菌均有高效，对β- 内酰胺酶高度稳定，可用于治疗对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。
掌握抗生素联合用药的指征和原则。抗生素联合用药的指征是：（1）病因未明的严重感染，如感染伴有严重毒血症或休克，病情严重者。（2）单一抗生素不能控制的混合感染，如肠穿孔后所致的腹膜炎和创伤感染等。（3）易耐药菌株的顽固感染，如结核病、慢性骨髓炎等。（4）药物不易渗入的特殊部位感染，如脑膜炎、心内膜炎等。有明确联用指征者联合用药一般限于2种药物联用，最多不易超过3种。联合用药中至少有一种对致病菌具有明显的抗菌活性，其余的不应有明显的耐药性。联合用药时，各药应尽可能分开使用,且联合应用的抗生素之间无交叉耐药性及拮抗作用。抗生素应用的时间不宜过长，短期用药可减少耐药菌株的出现，特殊疾病严重感染患者除外，此类患者用药过程中也必须适时调整治疗方案，尽量减少耐药菌株的出现及菌群失调。抗生素的联合应用可以表现为增强、拮抗、相加、无关等4种效果：（1）繁殖期杀菌剂和静止期杀菌剂合用，如青霉素与链霉素合成常获得增强作用。（2）繁殖期杀菌剂和速效抑菌剂，如青霉素与氯霉素或大环内酯类合用，可能出现拮抗作用。（3）静止期杀菌剂和速效抑菌剂合用常可获得增强或相加作用。（4）速效抑菌剂和慢效抑菌剂合用产生无相关作用。一般抗生素根据其作用性质分为4类：第一类为繁殖期杀菌药，如青霉素、头孢菌素类；第二类为静止期杀菌药，如氨基甙类、多粘菌素类；第三类为速效抑菌药，如大环内酯类、氯霉素等；第四类为慢效抑菌剂类，如磺胺类。

2 在临床给药方案中要注意抗生素后效应(PAE)。抗生素后效应是指细菌与抗生素接触后，细菌生长受到持续抑制的效应。传统的抗生素临床给药方案主要依据平均抑菌浓度（MIC）、最小杀菌浓度(MBC)与血药浓度半衰期、清除率、组织分布等药动学参数，强调药物的血药浓度必须超过MIC才能杀灭或抑制细菌生长，当血药浓度低于MIC时
应该再次给药。对于一些半衰期短、清除率快的抗生素大多采用一天多次或持续静脉滴注给药维持体内稳定的血药浓度。PAE参数提供了更多抗生素、细菌与机体三者之间作用关系的信息，提示药物在血清和组织浓度低于MIC时仍可细菌生长，使药物的有效性得以延长。例如：β-内酰胺类抗菌药物（除碳青霉烯类）不具有明显的PAE，最适合给药间隔为血药浓度超过MIC时间，临床仍然应该采用多次给药方法维持血药浓度高过MIC。氨基甙类药物采用每日1次给药方案既能提高抗菌作用，又能延缓耳、肾毒性的发生，比多次给药方案具备更大的有效性和安全性，具有方便、经济、患者易于接受的优点。24hAUIC是决定喹诺酮类药物疗效的最重要参数，抗菌效果主要取决于药物总量，而不是作用频率。目前国内对喹诺酮类药物每日一次给药方案有争议，有待进一步研究。大环内酯类药物临床每日一次给药能收到较好效果，但对于半衰期和PAE较短的红霉素，临床应以q8h为间隔给药时间，才能使药物浓度高于MIC.

3 密切监测抗生素的不良反应。使用抗生素前详细询问患者过敏史，对必须做过敏实抗生素要严格按规定进行。